為什麼意外險不賠物理治療所和國術館？認識保險對診所的定義

#意外險

小編 Eddy

2021/08/27

傷害醫療險(意外險)理賠因意外事故受傷，就醫治療衍伸的醫療費用。但如果我扭傷到國術館「喬」一下，或車禍骨折治療後轉診到物理治療所復健等，明明都是治療為什麼這些情況卻不能理賠呢？

意外險僅理賠「醫院」及「診所」就醫的花費

檢視意外傷害醫療險的保單條款，我們可以了解意外險只要是發生意外事故，經登記合格的「醫院」或「診所」治療的費用皆能申請理賠，因此我們要來了解哪些是保險認定的醫院及診所。

醫院的認定較為清楚明確，普遍指的是依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。但不包含專供休養、戒酒、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。

但馬路上的診所百百種，不論是西式診所、復健診所或是中式的國術館、接骨所等，每家都符合保險針對診所的定義嗎？接下來就帶大家了解究竟保險中診所的定義為何，有哪些場所符合理賠條件又有哪些其實是不理賠的。

診所的定義是什麼？

診所在保險中沒有統一的定義，通常會根據醫療法認定「診所」為符合以下其一者：

● 領有開業執照並僅提供門診之診所

● 依照醫療法規定領有開業執照並僅提供門診治療之公私立診所

● 依照醫療法規定領有開也執照且僅應門診並設置9張以下病床者

而其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務之機構則被歸類為其他醫療機構，非屬於診所。像是「物理治療所應以物理治療師申請置」、「牙體技術師、牙體技術生得設立牙體技術所，專門執行牙體技術業務」等機構，因此常見的捐血機構、物理治療所，或是專門進行矯正裝置、假牙製作等的牙體技術所、甚至是藥局、語言治療中心等皆不算在診所的範圍呢！

常見的診所：

耳鼻喉科診所、兒科診所、皮膚科診所、眼科診所、婦產科診所、骨科診所、牙醫診所、醫美診所、中醫診所

其他醫療機構(非屬診所)：

國術館接骨所、物理治療所、心理諮商中心、語言治療所、營養諮詢機構、牙齒矯正中心、醫事放射所、藥局、捐血中心

中醫診所整骨可理賠，國術館整骨無法理賠

了解到要屬於「診所的範圍」需要領有法定規定的開業執照，而國術館、接骨所等場所，儘管具有法定規定的開業執照，國術館、接骨所依然不屬於診所範圍喔！原因是國術館、接骨所提供的治療方式並非以直接診治病人為目的，也就是這類型的場所其實是屬於「其他醫療機構」所以在國術館中所接受的治療，將無法申請醫療險的理賠。

車禍轉診物理治療所復健無法理賠

假設發生意外造成腿部骨折，就醫進行手術治療，由於傷勢嚴重出院後轉診前往物理治療中心進行四周復健。在這個假設的意外事件中，醫院進行的骨折手術可以獲得保險公司的理賠，但在物理治療中心進行的復健費用則無法理賠，原因是因為物理治療所並非直接整治病人屬於其他醫療機構的範圍，並不屬於意外險會理賠的「醫院」或「診所」的範圍，因此需自行負擔復健的費用。