知名婦產科禾馨診所，涉嫌詐保超過6千萬 

禾馨婦產科於8月中因涉嫌協助產婦詐領保險金，集團營運長與5位醫師、19名保險業務以及80多位產婦一併遭到台北地檢署以詐欺罪起訴。

根據檢方初步調查，禾馨集團涉有為了提高產婦至禾馨診所的營業額與產婦就診意願，在過去多年來以提供產婦修改收據項目、金額的服務，讓原本不在保險理賠範圍的費用，全部歸在剖腹產的手術費等項目中，疑似詐保共6738萬元的保險金。

且由於不是所有情況下的剖腹產皆能申請醫療險理賠，禾馨診所為了使產婦能夠順利獲得保險理賠，便讓醫師便替產婦開立胎位不正的不實診斷證明書，藉由這個方式讓許多產婦慕名選擇到禾馨診所生產。

目前全案仍在調查中，但我們能夠透過此次的案件，一起來了解，為什麼一般剖腹產不能申請保險理賠，而怎樣的情況下其實能夠理賠。

為什麼醫療險不理賠懷孕、生產等相關花費？

保險不理賠懷孕生產費用，是由於保險主要是保障未知的風險，而懷孕與生產是人類傳承後代必經的過程，並不屬於未知的風險。因此一般保險會將明列「懷孕、流產或分娩及其併發症」，寫進保單條款中的除外責任事項，也就是說只要是跟懷孕相關的醫療費用，皆無法申請醫療險理賠。

另外考量到如果將懷孕、分娩花費都納入理賠，保費也會因此隨之增加，但並不是每個人一生中都會經歷這個階段，因此將分娩的費用由夫妻自行負擔，會是比較符合效益的選擇。

這些情況下剖腹產能申請理賠！

經過前面的說明，我們了解到醫療險在一般情況下，若產婦自願選擇剖腹產，不論是住院費用或是手術費用，保險皆不會理賠。不過當發生一些特定情況，施行剖腹產是會理賠的，如：

• 胎位不正
• 多胞胎：一般指3胞胎(含)以上，若保單條款未規定，則雙胞胎也可。
• 產程遲滯
• 子宮頸未開而有臍帶脫落
• 胎頭骨盆不對稱
• 有分娩相關疾病
• 兩次以上的死產

根據上列可理賠情況，能發現主要能夠申請理賠的情況是，當產婦無法自然產，或自然產將會對胎兒與自己帶來危害，使得醫師建議產婦進行剖腹產手術時，這類型的情況便可以持診斷書與收據申請理賠。而禾馨的產婦們所持有的診斷書，多數的剖腹產原因皆為「胎位不正」。

為什麼胎位不正可以理賠 禾馨和產婦還是被起訴？

產婦因胎位不正施行剖腹產，合理的申請保險理賠，為什麼禾馨、保險業務和產婦們還是被起訴了？原來是因為長期下來，宏泰人壽保險公司察覺，在所有申請理賠的案件中，有大量產婦是來自禾馨診所，且都持診所開立「胎位不正」的診斷證明書申請保險理賠。

在調閱產婦病例、手術同意書等理賠文件後，發現許多矛盾之處，因而向刑事警察局提起告訴，接著更有10家壽險公司也因同一情事向刑事局報案。根據目前檢方所公告的調查資料，發現不合理的4大疑點：

疑點1 - 禾馨產婦胎位不正比例高於醫療數據

檢方調查禾馨診所開立的診斷書，顯示大部分至診所生產的產婦皆因「胎位不正」需要進行剖腹產。但根據該診所中一位主任過去所寫的網路文章，文中卻明確寫出，據統計每100名嬰兒大約僅有5位在生產時有胎位不正的問題，與禾馨持有胎位不正診斷書的產婦比例並不相符。

疑點2 - 有多位產婦即將生產時才前往禾馨就診

檢方調閱禾馨診所的病歷，發現有許多產婦先前皆在其他醫院進行產檢，直到即將生產時才前往禾馨生產，甚至有產婦是遠從台東前往位於台北的禾馨診所接受剖腹產。

疑點3 - 剖腹費用不合理，疑似包含其他花費

一般醫院進行剖腹產手術費用大約為10萬元，而禾馨剖腹產的費用至少15-16萬元，根據檢方調查，禾馨涉有將子宮頸疫苗、醫美療程、卵磷脂保養品、新生兒疫苗、新生兒照護、中醫藥材等保險不理賠之費用，一併納入醫師手術費、麻醉與止痛費用中。產婦便可持手術診斷書與收據，向保險公司申請理賠。

疑點4 - 保險業務教導產婦向不同保險公司購買實支實付保單

在這次的案件中，也有19名保險業務遭起訴，根據檢方調查，這19名保險業務員在得知禾馨診所能夠開可申請理賠的診斷證明書，還能調整收據金額時，便藉此向產婦們招攬保險。

加上目前法規限制為每人可投保三張實支實付醫療險，因此保險業務們便教導產婦向不同保險公司購買實支實付保單，一次手術若花費15萬，3張實支實付便能理賠高達45萬元。

保險保障未知的風險 投保、理賠以誠實為主

雖然目前檢方已列出主要疑點，但因目前全案仍在調查中，本篇僅以目前檢方公布的資料進行闡述與探討，詳細診所與醫師是否確實有開立不實診斷書，還是有待司法單位判斷。

而保險的本質為保障未知的風險，並不是替我們分擔各種花費的工具，不論是投保時或是申請理賠時我們皆應該以誠實為主喔。