上月(2021/02)月底，宏泰人壽公告超搶手的實支實付醫療險「薰衣草醫療健康保險附約」保費調漲，引起民眾強烈反彈，最終宏泰人壽宣布將商品停售。據傳有不少保險公司也有將實支實付醫療險改版停售的計畫，由此可推知實支實付險是張值得規劃的保單(理賠到保險公司不願意賣)。趁還來得及之前，帶你快速認識實支實付險的必看重點！
健保新制提高實支險的重要性
過去健保支付給醫院是採「論量計酬」的方式，依實際醫療行為所衍生的花費實報實銷，容易誘使醫院申報得越多、賺得越多，造成小病大醫、資源過度使用的情形；而近五年健保DRGs新制上路，採的是「包裹式給付」——將相同類別、相似治療手法的疾病，歸屬為同一「疾病組合」。而針對同一疾病組合，醫師不管採用何種藥物、治療手段，健保皆支付醫院相同且固定的金額，同病同酬，也就是說醫院必須在有限的預算內完成相同的事。
說得這麼複雜，簡單說對一般民眾的影響大致有三：
(一) 疾病住院日數減少。新制度下，健保會參考過往病例經驗判斷治療疾病平均的住院天數，計算出來的平均天數普遍不高，若需要額外住院就得自掏腰包。
(二) 醫療自費項目增加。因為同病同酬的影響，醫院往往提供病患「夠用」的醫材或治療方式，若想擁有較好的治療，病患就必須自費選擇更好的醫療材料或治療方式。
(三) 住院手術比例減少、門診手術比例增加。新制度給予醫院有限的預算，使得醫院必須提供最有效率的醫療，因此過去許多需要住院的手術，如今在門診就可以完成。
綜合以上三點可知，在健保新制下民眾需要自行負擔的金額都將提高，這樣子的改動，造成實支實付醫療險大熱賣，也使實支險的損率增加，是導致保險公司這次實支險改版停售的原因之一。
優先規劃「實支實付醫療險」
根據健保局統計，住院期間的醫療花費有六成來自醫療雜費，病房費佔三成、手術費一成，且因應健保新制上路，民眾的自費項目與金額提高，如：升等病房差額、門診手術、自費藥物或醫材等，因此醫療險選擇規劃「實支型」較為主流且實用。相反的，「定額型」醫療險著重在理賠手術及住院費用，理賠時是以住院天數或手術項目理賠固定金額，並且缺乏理賠醫療雜費的部分。
(一) 「定額型醫療險」依住院天數或手術項目理賠固定金額的病房費及手術費，通常規劃住院每日理賠1千~2千元，用於住院時的薪水補償或看護費用。
(二) 「實支型醫療險」依你實際花多少理賠多少，主要負擔健保不給付的自費項目，包含手術費、病房費、雜費支出。部分保險公司的方案，理賠時可在日額給付及實支實付間擇一，允許消費者選擇金額較高的理賠方式。
挑選「實支實付險」六大重點
(一) 手術費、病房費、醫療雜費的保障額度，是否充足
通常雜費額度規劃20~30萬就足夠承擔大部分醫療支出，也可以依需求調整額度。
(二) 手術費、醫療雜費，「分開計算」或「合併計算」
要注意有些醫療險會將手術費和醫療雜費共用理賠額度，有些則是分開，若是合併額度要注意額度是否夠高，建議選擇分開計算且額度都相對高的實支險。
(三) 手術給付是否限於健保支付標準表？(健保2-2-7條款)
現今多數實支險的手術理賠範圍，會限制在【健保醫療費用支付標準】第二部第二張第七節所列舉的手術項目，除此之外都不會理賠。如果沒有這項限制的保單，理賠會較為寬裕。
(四) 屬於列舉式條款，或者概括式條款
列舉式條款是將理賠項目一一列舉，有列的才有理賠。概括式條款則是列出一個保障範圍，建議選擇概括式條款，較能向保險公司爭取理賠。
(五) 除了住院手術，是否給付門診手術
近年許多疾病只需透過門診手術治療，建議選擇可理賠門診手術的保單。
(六) 除了正本理賠，是否接受副本理賠
實支險通常憑藉正本收據理賠，部分保險公司推出可使用副本理賠的方案。
雙實支實付，保障更充足
一張實支險通常可以有效負擔醫療雜費支出，然而因應民眾需負擔的自費項目逐漸增加，若確認無其他的風險缺口，可視需求再購買一張可副本理賠的實支險，組成保障較全面的「雙實支實付」。雙實支的主要功能在於有效提高保額，且雙倍的理賠金也可做其他運用。但建議第一張實支險就規劃足夠的額度，第二張單純作為補充之用。
金管會於2019年底公告，一人至多能購買三張實支險（一張正本理賠、兩張副本理賠）。不過在法令公告前已成立的保單，則不在此限。值得一提的是，購買第二張甚至第三張實支險時，消費者應主動告知保險公司已有購買實支險。
結語
經由宏泰人壽預計調漲保費，甚至最終停售保單一事，可推知實支實付險確實是值得規劃的保單(理賠到保險公司不願意賣)。話雖如此，實支實付險並不是所有的自費項目都能理賠，提醒消費者應詳細詢問業務人員，對購買的方案內容有足夠的掌握。
除此之外，市售的實支險多為一年一約的「定期險」，並且「保證續保」——在達到最高續保年齡之前，只要保戶持續繳納保費，保險公司就不得拒保。然而保險規劃因人生階段而異，對於醫療的需求也有變化，消費者應定期審視，確認保障足夠。
